Geograficzny faworyzowanie w transplantacji wątroby

W swoim artykule Sounding Board , Ubel i Caplan (wydanie z 29 października) zidentyfikowano wiele ważnych kwestii etycznych w odniesieniu do przydziału narządów. Niestety, zawierały one błędy rzeczowe i błędne założenia.
Przyjęcie pojedynczego krajowego wykazu przeszczepów wątroby nie jest wykonalne. Oświadczenie, że wątroby można przechowywać . . . 20 godzin bez poważnych uszkodzeń jest naukowo niepoprawne. Z każdą godziną przechowywania zwiększa się częstotliwość dysfunkcji przeszczepionych wątroby. Na szczęście praktycznie wszystkie programy przyjęły politykę szybkiej transplantacji, aby uniknąć utraty wątroby, zmniejszyć zachorowalność i śmiertelność wśród biorców oraz zmniejszyć potrzebę drugiego przeszczepu.
Filozofia leczenia najpierw chorego pacjenta, tradycyjna i normalnie uczciwa polityka, zakłada, że pacjenci, którzy są mniej chorzy, otrzymają później leczenie. Tak nie jest w przypadku transplantacji wątroby. Potrzeba przekracza roczną podaż 4000 narządów dawcy o współczynnik 5 do 10. Jeśli wątroba jest przydzielona jednemu pacjentowi, inny pacjent może nigdy nie otrzymać takiej dawki. Rozszerzenie obszaru, w którym przydzielane są narządy, zwiększa dostęp pacjentów o wysokim priorytecie do narządów. Zgodnie z modelem komputerowym Zjednoczonej Sieci Udostępniania Narządów (UNOS), zastosowanie jednej krajowej listy, w której najgorsi pacjenci mają priorytet, oznaczałoby, że mniej niż procent pacjentów o statusie 3, najniższej kategorii medycznej pilny, przeszedłby transplantację w ciągu siedmiu lat od umieszczenia na liście. W rezultacie większość pacjentów, którzy ostatecznie przeszliby transplantację, musieliby znieść lata postępującej zachorowalności do momentu, kiedy wymagana byłaby krytyczna opieka lub przynajmniej hospitalizacja, a jednocześnie ryzykowali śmierć podczas oczekiwania. Uczciwość i wydajność wymagają bardziej zrównoważonego systemu. Granice geograficzne, oprócz zapewnienia znacznych korzyści administracyjnych i logistycznych, również zmniejszają prawdopodobieństwo, że jedna kategoria pacjentów będzie miała nieproporcjonalny dostęp do narządów dawcy.
Jestem chirurgiem transplantologiem, który przewodniczył dwóm krajowym komitetom ds. Etyki transplantacyjnej i kierował ośrodkiem transplantacji i polityki zdrowotnej. Obecnie jestem przewodniczącym Komisji Wojennej UNOS, ale moje poglądy są moje.
Jeremiah G. Turcotte, MD
University of Michigan, Ann Arbor, MI 48109-0331
Odniesienie1. Ubel PA, Caplan AL. Faworyzowanie geograficzne w transplantacji wątroby – niefortunne czy niesprawiedliwe. N Engl J Med 1998; 339: 1322-1325
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
W odniesieniu do artykułu Sounding Board autorstwa Ubela i Caplana zastosowano wyrafinowane modele komputerowe do oceny skutków granic geograficznych na ponad 20 planach alokacji wątroby. Kiedy liczba pacjentów, którzy zginęli podczas oczekiwania na liście oczekujących i liczba pacjentów, którzy zmarli po transplantacji są uważane za pojedynczą miarę wyniku, żaden plan alokacji nie jest znacznie lepszy niż obecny system.1 Ma to sens intuicyjny. Rozbieżność między liczbą pacjentów oczekujących na transplantację a liczbą dawców jest tak duża, że zawsze usunie wszelkie ulepszenia, które można osiągnąć dzięki ogólnokrajowemu systemowi przydzielania 4000 dawców, które są dostępne każdego roku Stosowanie różnych granic w celu przydzielenia tych kilku narządów nieznacznie zmienia liczbę przeszczepów dostępnych na niektórych obszarach geograficznych, ale nie zwiększa znacząco liczby pacjentów poddawanych przeszczepom lub poprawiających przeżywalność w skali kraju.
Richard B. Freeman, Jr., MD
New England Medical Center, Boston, MA 02111
Odniesienie1. Raport ULAM do UNOS Liver and Intestine Subcommittee, Dallas, 20 października 1998.
Google Scholar
Dopóki występuje niedobór narządów dawcy, każdy system alokacji będzie miał krytyków i postawi podgrupę pacjentów na liście oczekujących w gorszej sytuacji. Ubel i Caplan twierdzą, że rząd federalny wkroczył, aby naprawić system tylko dlatego, że społeczność transplantacyjna nie działała. Po analizie kilku różnych modeli przydzielania wątroby dawców, społeczność transplantacyjna nie działała w oparciu o zasadę, że jeśli nie jest spłukany, nie naprawiaj go. Jeśli przebadano personel w 124 programach transplantacji wątroby w Stanach Zjednoczonych, zdecydowana większość wyraziłaby zadowolenie z obecnego systemu. Furia nad alokacją rozwinęła się, ponieważ niezwykle mała, ale głośna mniejszość dużych ośrodków postanowiła uczynić to zagadnieniem politycznym i podjęła zdecydowane działania lobbingowe.
W przypadku większości ośrodków transplantacji wątroby, ale co ważniejsze, dla większości pacjentów obecny system działa stosunkowo dobrze. Ubel i Caplan twierdzą, że nierówności geograficzne są szczególnie kłopotliwe, ponieważ tworzą zalety dla pacjentów, którzy są na tyle poinformowani i bogaci, aby umieścić się na wielu listach oczekujących. Jednak od 98 do 99 procent kandydatów na przeszczep wątroby jest na jednej liście oczekujących .
Chociaż oparty na geografii system alokacji może być etycznie nie do obrony , to z pewnością medycznie można go obronić z powodu ograniczeń zachowania narządów. Chociaż doniesiono o zachowaniu wątroby do 20 godzin, aktualnym standardem opieki jest zachowanie długości przechowywania poniżej 12 godzin. Istnieją wyraźne dane wskazujące, że dłuższe okresy przechowywania są związane z uszkodzeniem sinusoidy i śródbłonka, zwłaszcza w obrębie dróg żółciowych. Utrzymanie czasu poniżej 12 godzin w krajowym systemie alokacji byłoby logistycznym koszmarem z powodu konieczności użycia komercyjnych linii lotniczych do transportu, co niewątpliwie doprowadziłoby do przedłużonego niedokrwienia i dalszych uszkodzeń narządów.
Niemniej jednak obecny system alokacji zareagował na ulepszone techniki konserwacji poprzez powiększenie głównych geograficznych granic dystrybucji organów z poszczególnych programów i miast do całych stanów i regionów przy jednoczesnym zminimalizowaniu czasu przechowywania. W stanie Tennessee stworzono region stanowy dla dobra pacjentów i pracował on bardzo dobrze.
Robert J. Stratta, MD
A. Osama Gaber, MD
Santiago R. Vera, MD
University of Tennessee, Memphis, Memphis, TN 38163
Ubel i Caplan bagatelizują problemy logistyczne związane z krajową listą oczekujących na przeszczep wątroby. Aby nie zakłócać normalnego trybu pracy, pobieranie narządów odbywa się najczęściej w nocy Wyklucza to rutynowe wykorzystywanie lotów komercyjnych do transportu narządów, co wymaga korzystania z drogich prywatnych przewoźników. Około 10 000 $, które wykorzystują prywatni przewoźnicy, zwiększyłoby koszty transplantacji jest rzeczywiście ważne.
Jay S. Markowitz, MD
University of Medicine
[patrz też: ambrisentan, polyporus, bisoprolol ]
[patrz też: nowotwór wątroby, ntm, numer statystyczny choroby ]